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自動車保険　お見積り依頼フォーム

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お名前必 須
フリガナ必 須
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携帯電話
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ご住所必 須

〒

-

お車の情報について

初年度登録年月必 須

年

月
車名
型式必 須
車台番号必 須
車の所有者

主に運転される方との続柄

お車の情報について

現在契約している保険はありますか必 須
現在契約している保険（共済）会社名必 須
ノンフリート等級（更新前）必 須

等級
事故有係数

年
現在の保険（共済）の保障期間必 須

年

月

日～

令和

年

月

日
現在の保険期間中に事故で
保険（共済）を使ったことが
ありましたか？必 須
等級ダウンについて必 須

3等級ダウン事故

件

1等級ダウン事故

件
補償開始希望日

令和

年

月

日
中断証明書はお持ちですか
持っていると答えた方
お見積りされるお車の他に、
ご本人・配偶者・同居のご家族で
自動車保険に加入している車
（他のお車）をお持ちですか？
その車は自家用８車種のいずれかに
該当しますか

※自家用８車種とは
1　自家用普通乗用車
2　自家用小型乗用車
3　自家用軽四輪乗用車
4　自家用普通貨物車（最大積載0.5トン超2トン以下）
5　自家用普通貨物車（最大積載0.5トン以下）
6　自家用小型貨物車
7　自家用軽四輪貨物車
8　特種用途自動車
他の自動車保険に加入されている
お車の等級は、これからお見積りする
お車の補償開始日時点で
11等級以上ですか？

お見積りの条件について

主に運転される方は？必 須
お名前：
組合員との続柄：
生年月日：

年

月

日
お車の主な使用目的は？必 須
免許の色
運転者限定は？必 須
他の運転者
年齢条件は？必 須

※主に運転される方と同居の家族のうち、最も若い方の年齢となります
人身傷害・搭乗者傷害は？
人身傷害：
入通院一時金：
搭乗者傷害

万円

※保険会社によって設定できない場合がございます
車両保険はつけますか？

※『つける』を選択された方は、続いて車両保険について入力してください。

万円

免責：1回目

万円

2回目

万円
お支払い方法
お見積りご希望
その他の特約
弁護士費用　　
ファミリーバイク　　
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