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自動車保険 お見積り依頼フォーム

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郵便番号 - 例)123-0000


例)堺市堺区南花田口町2-2-15

生協の組合員ですか? はい 
いいえ

はいの場合は組合員コードをご記入ください。

組合員コード

 

お車の情報について(車検証をご覧ください)

車名
型式必須
初度登録(初度検査)必須
車台番号
登録番号
付属装置必須 福祉車両  なし

 

主に運転される方について

お名前必須
生年月日必須
お車の所有者必須

本人 同居親族 その他 

本人以外 お名前  続柄

使用目的必須 日常・レジャー  通勤・通学   業務
年間走行距離
免許証の色必須 ゴールド  ブルー  グリーン
免許次回更改年・月

 

主に運転される方の範囲について

主に運転される方の範囲

本人  本人・夫婦限定  家族限定  限定なし

その中で、一番お若い人の年齢

同居されているご家族以外の方は、運転されますか?

する  しない 

ご家庭に自動車は全部で何台ありますか?

 

保険の情報について

現在保険に加入していますか必須

現在保険に加入している(継続)  加入していない(新規)

※加入している方は現在ご契約の保険の情報を下にご記入ください。

中断証明書をお持ちですか

はい  いいえ 

現在ご契約の満期日

契約保険会社

契約年数

現在の等級

等級  事故有係数適用期間

次回の等級

等級  事故有係数適用期間

現在の保険期間中に保険金請求した事故件数

車両保険タイプ

一般(オールリスク)

車対車+A(エコノミータイプ)

なし

車両保険を付けている方

保険金額 万円

免責

 

ご希望の補償内容について

対人賠償

無制限  それ以外

対物賠償

無制限  それ以外

対物超過修理費用

あり  なし

人身傷害

3000万円  5000万円  7000万円  1億円 

無制限  なし

条件特約  ( 搭乗中のみ  車外含む )

搭乗者傷害

万円

車両保険

一般(オールリスク)   車対車+A(エコノミータイプ)  なし 

免責

 

ご希望の特約について

ご希望の特約にチェックをお願いします

ファミリーバイク ( 自損型  人傷型 )
弁護士費用 ( 日常生活+自動車事故型  自動車事故型 )
代車費用特約
地震、噴火、津波危険車両全損時一時金特約
その他

 

ご希望の保険会社

共栄火災  東京海上日動火災  損保ジャパン日本興亜

ソニー損保  セゾン自動車火災

 

ご質問やご要望など

 

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