自動車保険お見積り依頼フォーム

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生協の組合員ですか?

※『はい』の場合は組合員コードをご記入ください。

組合員コード:
お名前必 須
フリガナ必 須
電話番号(自宅)
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携帯電話
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ご住所必 須

-

お車の情報について

初年度登録年月必 須

車名
型式必 須
車台番号必 須
車の所有者

主に運転される方との続柄

お車の情報について

現在契約している保険はありますか必 須
現在契約している保険(共済)会社名必 須
ノンフリート等級(更新前)必 須

等級

事故有係数

現在の保険(共済)の保障期間必 須

日~

令和

現在の保険期間中に事故で
保険(共済)を使ったことが
ありましたか?必 須
等級ダウンについて必 須

3等級ダウン事故

1等級ダウン事故

補償開始希望日

令和

中断証明書はお持ちですか
持っていると答えた方
お見積りされるお車の他に、
ご本人・配偶者・同居のご家族で
自動車保険に加入している車
(他のお車)をお持ちですか?
その車は自家用8車種のいずれかに
該当しますか

※自家用8車種とは
1 自家用普通乗用車
2 自家用小型乗用車
3 自家用軽四輪乗用車
4 自家用普通貨物車(最大積載0.5トン超2トン以下)
5 自家用普通貨物車(最大積載0.5トン以下)
6 自家用小型貨物車
7 自家用軽四輪貨物車
8 特種用途自動車

他の自動車保険に加入されている
お車の等級は、これからお見積りする
お車の補償開始日時点で
11等級以上ですか?

お見積りの条件について

主に運転される方は?必 須
お名前:
組合員との続柄:
生年月日:

お車の主な使用目的は?必 須
免許の色
運転者限定は?必 須
他の運転者
年齢条件は?必 須

※主に運転される方と同居の家族のうち、最も若い方の年齢となります

人身傷害・搭乗者傷害は?
人身傷害:
入通院一時金:
搭乗者傷害

万円

※保険会社によって設定できない場合がございます

車両保険はつけますか?

※『つける』を選択された方は、続いて車両保険について入力してください。

万円

免責:1回目

万円

2回目

万円

お支払い方法
お見積りご希望
その他の特約
弁護士費用  
ファミリーバイク  
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